Author: 3200生涯学習課

視聴覚機材（教材）使用申請書・使用報告書

申請日　令和　　　年　　月　　日　

　（宛先）出水市教育委員会

　次の視聴覚機材（教材）を使用いたします。
　ただし、重大な破損、紛失等が生じた場合は、弁償することを確約します。

使用者　団体名　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　
責任者　　　　　　　　　　

使用場所 | | 使用月日 | 月　　日
使用目的 | | 返却予定日 | 月　　日
取扱者名 | | 実返却日 | 月　　日

分類
番号

タイトル
（又は機材名）

使用
回数

使用人数

教材の状態等
(良好〇・不良△)

| | | 子供 | 大人 |
　上記のとおり使用したことを報告します。
通信欄：（感想・要望・教材の状態・その他連絡事項）
担当確認欄
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