第1号様式(第8条関係)
館長	次長	　　　　　図書館利用者カード交付申込書・変更届出書	
　	　		
(新規・再交付・変更)　　
　　　(宛先)　　館長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　※太線内のみ、ボールペンなど消えないもので御記入ください。	ふりがな	　	生年月日	　　　年　　月　　日	
	氏名	　			
	住所	　(〒　　　　―　　　　　　)
　　　　　市　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　町	世帯主氏名	
			　	
			自治会名	
		団地・アパート等の場合名称と室番号	　	　	
	　帰省先住所	　(〒　　　　―　　　　　　)
　　　　　　　　　　　市　　　　　　　　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　町
　　　　　　　　　　　村	
		団地・アパート等の場合名称と室番号	　	
	１８歳未満の方は記入してください。	保護者氏名	保護者住所	学校名	
		　	　	
学校　
年　　	
	在住区分	　　1　市内居住　　2　市外在住で市内へ通勤(通勤先：　　　　　　　　　　)
　　3　市外在住で市内へ通学　　4　阿久根市・長島町	
	電話番号	　連絡先　1　　　　(　　　　)　　　　　　　　(自宅・携帯)	
		　連絡先　2　　　　(　　　　)　　　　　　　　(勤務先・帰省先)	

　	1　再交付申請
2　再々交付申請
(該当番号に○をしてください)	※再交付申請及び再々交付申請の場合は、申請の理由を具体的に記入してください
　　　(例：車の中で盗難のため、旅行中に紛失のため)	
	　	カード番号	登録年月日	備考	
	登録	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	再登録	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	再々登録	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　	登録	カード作成	カード交付	確認	備考