Author: 下村 吉人
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(表)
市営住宅入居申込書
令和　　年　　月　　日
　(宛先)出水市長
ふりがな　　　　　　　　　　
申込者氏名　　　　　　　　印

　出水市営住宅条例第８条第１項の規定により、入居を申し込みます。
　なお、この申込書の記載内容及び添付書類が事実と相違するとき、又は暴力団員であることが判明したときは、申込みを無効とされても異議ありません。入居後に判明した場合は、速やかに住宅を明け渡します。
希望する団地 | 住所 | | 電話番号 |
| 勤務先 | | 電話番号 |
| 勤務先住所 |

世帯人員(同居しようとする者)

続柄

氏名

個人番号使用の同意

生年月日

勤務先又は学校名

年間所得

備考
(障害級等)

| | 個　人　番　号 | | | | |

本人

□

同意
する

□

同意
する

□

同意
する

□

同意
する

□

同意
する

□

同意
する

□

同意
する

現在の住居の状況

同　居
世帯数

同居者数

間取り・畳数

家賃
(間代)

市町村税等の納入状況(該当事項を○で囲んでください。)

１　完納　　　２　分納中
３　滞納している

(裏)

市営住宅を必要とする理由(該当事項を○で囲んでください。)

１　住宅以外の建物・場所又は保安上危険若しくは衛生上有害な場所に居住している。
２　他の世帯と同居しているため著しく生活上不便を受けている。
３　住宅がないため親族と同居できない。
４　住宅の規模、設備、間取りと世帯構成の関係から、衛生又は風教上不適当な居住状態である。
５　正当な理由により立ち退き要求を受けているが、適当な立ち退き先がない(自己の責めに帰すべき場合を除く。)。
６　住宅がないため勤務先から著しく遠隔の地に居住しており、通勤に時間がかかり過ぎる。
７　収入に比べ著しく過大な家賃を支払っている。
８　上記1から7まで以外の理由で現在住宅に困っている。
　(具体的理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

注意事項
１　次の書類を添付してください。
⑴　所得額証明書
⑵　住民票の写し
⑶　扶養の状況を証する書類
⑷　生活保護受給者である場合は、その証明書
⑸　身体障害者手帳、精神障害者手帳又は療育手帳を保有している場合は、その写し
⑹　申込者本人に婚姻の予約者がある場合は、その婚姻の予約を証する書類
⑺　その他市長が必要と認める書類
※　個人番号を利用した場合、上記⑴⑵⑸の書類添付を省略できます。ただし、当申込書の省略できる書類情報の取得を職員が行うことに同意した場合に限ります。

２　個人番号使用の同意について
　　　　　出水市営住宅条例第8条及び第9条に基づく事務手続きを処理するために限って、住宅課が　　　　年度の地方税関係情報について取得することに同意する場合は、「氏名」欄に自ら署名し、「個人番号使用の同意」欄の□に✓を入れてください。なお、代理人が署名する場合は、本人の委任状が必要となります。
※　地方税関係情報とは、行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）別表第２の１の項に規定する地方税関係情報をいいます。